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帥平盧仙娥賈慶良
《中國(guó)公共衛(wèi)生》2003年12期
【作者單位】：重慶醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)教研室
重慶醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)教研室
重慶市疾病預(yù)防控制中心
職業(yè)緊張(Job Strain or Job Stress，JS)是指在某種職業(yè)條件下，客觀要求與主觀適應(yīng)能力之間的失衡〔1〕。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，現(xiàn)代人的生活、工作壓力增大，職業(yè)緊張的發(fā)生頻率越來(lái)越高，已成為職業(yè)人群中不可忽視的重要健康問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外大量流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)已成為職業(yè)人群中不可忽視的重要健康問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外大量流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，職業(yè)緊張有使高血壓、冠心病(CHD)、心肌梗塞(MI)、缺血性心臟病(IHD)等發(fā)病率和死亡率升高的趨勢(shì)。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)職業(yè)緊張與心血管疾病(CardiovascularDisease，CVD)的關(guān)系均有研究，尤以國(guó)外報(bào)道較多?，F(xiàn)簡(jiǎn)要綜述如下。
1職業(yè)緊張及其引起心血管疾病的機(jī)制
對(duì)于職業(yè)緊張引起CVD的機(jī)制，研究認(rèn)為有2種神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)參與：交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)。
1．1緊張刺激可使交感神經(jīng)興奮和腎上腺髓質(zhì)分泌增加，導(dǎo)致心律失常、傳導(dǎo)阻滯，血壓升高。
1．2緊張刺激通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，使腎上腺皮質(zhì)激素大幅度增加，進(jìn)而引起血中膽固醇、甘油三酯含量升高。
法國(guó)的Niedhammer將此機(jī)制歸結(jié)為2個(gè)方面：—是直接機(jī)制，即血壓、膽固醇的升高，導(dǎo)致左室肥大，激素(尤其是兒茶酚胺)以及血漿纖維蛋白原、糖化血紅蛋白等增加而引起相關(guān)的CVD；二是間接機(jī)制，即相關(guān)的行為危險(xiǎn)因素，如吸煙、酗酒等引起疾病。長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)可引發(fā)不利健康的行為，如吸煙、酣酒、濫用藥物、暴飲暴食等，這些緊張引起的行為反應(yīng)可間接地增加CVD的危險(xiǎn)。
2職業(yè)緊張與心血管疾病的關(guān)系及研究方法
國(guó)外學(xué)者應(yīng)用一些研究模式來(lái)探討兩者的關(guān)系，目前使用較多的有Karasek等提出的工作緊張模式和付出一回報(bào)失衡模式，以及客觀估測(cè)職業(yè)緊張的方法等。
2．1工作緊張模式。(Job Strain Model，JSM)
這一研究模式是通過(guò)填寫(xiě)工作緊張問(wèn)卷(Job ContendQuestionnaire，JCQ)來(lái)反映其工作要求和工作控制水平，用工作要求/控制的比值（job demand/decision latituderatio)來(lái)判斷緊張程度的高低。
Karasek教授認(rèn)為當(dāng)人們處于高工作要求(highjob demarld)和低工作控制水平(lowjob decision)時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生職業(yè)緊張。在一項(xiàng)對(duì)日本工業(yè)工人2s年的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，高職業(yè)緊張水平（high job strain)與低緊張水平(low job strain)工人相比，前者CVD死亡危險(xiǎn)度為2．2。其中5年內(nèi)未更換職業(yè)的高緊張程度工人，CVD死亡危險(xiǎn)度為2．9。研究發(fā)現(xiàn)職業(yè)緊張使高血壓的危險(xiǎn)增加了3倍。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)表明比較高的血壓值多出現(xiàn)在工作時(shí)間。對(duì)日本多種行業(yè)職員的斷面調(diào)查中，調(diào)整年齡、吸煙、飲酒、體重指數(shù)（BMI）等因素后，男性的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓與高緊張有關(guān)(OR=1．18)，在藍(lán)領(lǐng)工人、被管理者、老齡者、低教育水平者中聯(lián)系更明顯。
Sehall等發(fā)現(xiàn)，高度緊張的男性，其工作和休息時(shí)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓均高于低緊張度者。日本的病例對(duì)照研究認(rèn)為，無(wú)論短期或長(zhǎng)期的工作緊張，均可導(dǎo)致因心功能障礙而引起的猝死。瑞典的Hammer發(fā)現(xiàn)，中青年(30～54歲)人群中，高緊張-低社會(huì)支持者比低緊張-高支持者的急性MI發(fā)生率高，OR為1．79。
有研究者將模式中的工作要求、工作控制以及社會(huì)支持對(duì)CVD的影響分別進(jìn)行討論，認(rèn)為低工作控制在CVD的發(fā)生中起的作用更大。在對(duì)英國(guó)政府工作人員的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)低工作控制者的CHD發(fā)生危險(xiǎn)比其他人高出了50％，OR值為1．93。但工作要求和社會(huì)支持未發(fā)現(xiàn)與之有顯著聯(lián)系。Pitt CountyStudy也認(rèn)為僅有低工作控制會(huì)增加高血壓的危險(xiǎn)性。Sehnal的統(tǒng)計(jì)表明，在以往的25項(xiàng)研究中有17項(xiàng)認(rèn)為工作控制與CVD有關(guān)：23項(xiàng)研究中只有8項(xiàng)認(rèn)為與工作要求有關(guān)。
2．2付出-回報(bào)失衡模式(Effort-Reward Imbalance Model，ERI)
近來(lái)，許多學(xué)者運(yùn)用ERI模式研究職業(yè)緊張與CVD的關(guān)系，認(rèn)為職業(yè)緊張是因工作中的高付出與不相應(yīng)的低回報(bào)間失衡造成的。付出主要指工作要求和責(zé)任，回報(bào)指工資收入、受尊重程度、工作保障和晉升機(jī)會(huì)等。研究認(rèn)為，工作中的高付出-低回報(bào)與多種疾病的發(fā)生有關(guān)，尤其是CHD、高血壓、抑郁癥、酒精依賴等。瑞典研究發(fā)現(xiàn)，ERI使一些已知的CHD危險(xiǎn)因子發(fā)生率增加。排除混雜因素后，高血壓發(fā)生的OR值為1．62～1．68；總膽固醇升高的OR為1．24；男性總膽固醇/高密度脂蛋白比值升高的OR值為1．26～1．30。另外，隨著付出/回報(bào)比值的增加，密度低的脂蛋白(LDL)的均值升高：女性的高付出與LDL升高的OR值為1．37～1．39。德國(guó)中年男性中，高付出低回報(bào)的工人LDL和纖維蛋白原均有明顯升高，OR值分別為3．57、6．71。對(duì)倒班工人的ERI模式研究也發(fā)現(xiàn)他們的血壓值和血脂值均高于白班工人。
在Sheep Study中，ERI包括了內(nèi)、外2個(gè)方面的因素：外部因素指工作狀況(包括付出和回報(bào))；內(nèi)部因素指?jìng)€(gè)人的適應(yīng)、對(duì)付方式，稱作“Overcommitment”(即個(gè)人期望通過(guò)努力奮斗獲得承認(rèn)、尊重的一種心態(tài)和行為)。研究結(jié)果表明，外部因素(付出/回報(bào)的比值)與男性的急性MI增加有關(guān)，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)部因素(Ovemommitment)與之有顯著聯(lián)系，然而Overcommitment與女性的急性MI有關(guān)。研究者認(rèn)為這種相關(guān)可能是受到一些行為危險(xiǎn)因子，如吸煙、缺乏體育鍛煉、BMI等的影響造成的。
2．3其他研究方法
JSM和ERI模式采用的均是自我報(bào)告式(self-report)的問(wèn)卷調(diào)查。有些學(xué)者則應(yīng)用了相對(duì)客觀的方法來(lái)評(píng)價(jià)職業(yè)緊張與CVD的關(guān)系。
立陶宛進(jìn)行了一次職業(yè)種類與MI的病例—對(duì)照研究。他們采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)分類方法(ISCO)，將職業(yè)分為10個(gè)工種類別，以第7類工種的技工或工匠(craft worker)作為參考。調(diào)整混雜因素后，發(fā)現(xiàn)1類職業(yè)(立法者、高等級(jí)政府官員、企業(yè)經(jīng)營(yíng)者)比技工類發(fā)生MI的危險(xiǎn)度高出2倍。其中經(jīng)營(yíng)者發(fā)生MI的主要危險(xiǎn)因子是高血壓和緊張。作者認(rèn)為當(dāng)時(shí)立陶宛的許多企業(yè)都處于瀕臨破產(chǎn)的不良經(jīng)濟(jì)環(huán)境中，經(jīng)營(yíng)者要擔(dān)負(fù)更大的責(zé)任和壓力，緊張的工作生活環(huán)境造成MI的高發(fā)(占1類職員的88．6％)。第8類職業(yè)(機(jī)器操縱工和裝配2E)也有較高的MI發(fā)生率，而且他們的吸煙率和高血壓發(fā)生率也高。
TheOrell在研究職業(yè)緊張與纖維蛋白原的關(guān)系時(shí)，使用Karasek的自我報(bào)告式問(wèn)卷和客觀估測(cè)2種工作緊張判斷尺度。建立—種工作組織暴露模型(work orgmization exposure matrix)，結(jié)合工人的職業(yè)史來(lái)估測(cè)客觀的工作緊張程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性的估測(cè)工作緊張與纖維蛋白原的升高有關(guān)；女性自我報(bào)告問(wèn)卷的低工作控制、估測(cè)工作緊張與纖維蛋白原升高顯著相關(guān)。研究認(rèn)為，客觀測(cè)評(píng)的工作緊張比自我報(bào)告的緊張與心血管的聯(lián)系更加密切。Bosmal則通過(guò)資歷深的人事部經(jīng)理提供的各種職業(yè)的工作特征來(lái)估測(cè)緊張程度，結(jié)果無(wú)論是自我報(bào)告還是客觀估側(cè)的低工作控制水平，發(fā)生CHD的危險(xiǎn)性都顯著增高。
3研究中存在的問(wèn)題及發(fā)展方向
盡管大多數(shù)研究都認(rèn)為職業(yè)緊張與CVD或CVD的危險(xiǎn)因子有關(guān)，也有一些研究認(rèn)為2者無(wú)顯著聯(lián)系。近期瑞典的一項(xiàng)研究就否定了職業(yè)緊張與總膽固醇及纖維蛋白原的升高有關(guān)。對(duì)美國(guó)城市公共汽車司機(jī)的調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)工作緊張與高血壓間的聯(lián)系。Hlatky的研究也未發(fā)現(xiàn)職業(yè)緊張與CHD間的顯著聯(lián)系。這可能與研究人群的選擇有關(guān)，如隨著年齡的增加，緊張程度增高；選擇單一職業(yè)人群的研究結(jié)果與多種職業(yè)人群的結(jié)果會(huì)有差別。另外，自我報(bào)告式問(wèn)卷可能對(duì)工作特征描述不夠多方位和準(zhǔn)確，還可能被個(gè)人性恪如負(fù)性情緒所影響。有些研究控制了年齡、BML吸煙、飲酒、血壓等因素來(lái)研究?jī)烧哧P(guān)系，Sctmall等認(rèn)為其中的某些因素可能是緊張與CVD因果關(guān)系的中間變量，可能會(huì)引起匹配過(guò)度，例如，如果工作緊張引起高血壓，那么對(duì)血壓因素的控制就會(huì)減弱緊張與CVD的聯(lián)系。
研究表明，工作緊張與付出-回報(bào)2種模式對(duì)CHD均有獨(dú)立的危險(xiǎn)作用，同時(shí)暴露于2種模式的職業(yè)緊張對(duì)CVD有協(xié)同作用，提示職業(yè)緊張與心血管疾病關(guān)系可能受多因素相互作用的影響。Schwartz提出用“三間模式”(Tripartite Model)來(lái)研究環(huán)境緊張?zhí)卣髋c健康的關(guān)系，該模式包括：環(huán)境緊張?jiān)?environmentalstressor)、影響緊張感覺(jué)的個(gè)人因素(individualfactors affecting the perception of stress)、個(gè)人的生理敏感程度(individual，S physiological susceptibility)，認(rèn)為將3部分因素結(jié)合起來(lái)才能更好地反映兩者的關(guān)系。
目前職業(yè)緊張與心血管疾病均已成為威脅健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題，探討主客觀相結(jié)合、多種模式或方法聯(lián)合的研究途徑，更加科學(xué)地探討職業(yè)緊張與心血管疾病的關(guān)系，對(duì)我們制定預(yù)防干預(yù)措施，減少與職業(yè)相關(guān)的心血管疾病是十分迫切和有益的。